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关于武汉医保相关问题全面解答(买药、门诊、住院、异地报销)

来源:楚汉网  作者:小楚  发布时间:2021-06-24 16:17
摘要:生活中因病返贫的事情谁也不想遇到,所以我们医保每个月都在缴,谁也不想因为一场大病,拖垮了整个家庭。除了知道医保卡可以用来刷卡买药以外,对于怎么报销,账户有多少钱等各种问题,很多职场人都是迷糊状态。 今天就医保相关问题,给大家全面解答一下。 1. 医保是什

生活中因病返贫的事情谁也不想遇到,所以我们医保每个月都在缴,谁也不想因为一场大病,拖垮了整个家庭。除了知道医保卡可以用来刷卡买药以外,对于怎么报销,账户有多少钱等各种问题,很多职场人都是迷糊状态。

今天就医保相关问题,给大家全面解答一下。

1.

医保是什么?

医保是社保五险中的一种,是解决“能够看病、看得起病”的问题,属于全民性质的社会福利,因为具有国家强制性,所以它可以带病投保,具有其他保险都不具备的普惠性和互助性。

医保主要分两类:城镇职工医保、城乡居民医保(城镇居民+新农合)。

城镇职工医疗保险:保障上班族、退休人员以及灵活就业者,按月缴纳,也就是我们常说的“五险一金”中的医保。

城乡居民医疗保险:保障城乡没有工作的成年人、学生,以及劳动年龄以外的居民,一般按年缴纳,一年缴一次。

这两者因缴费方式和金额不同,保障权益也不同,今天主要讲“城镇职工医疗保险”,即“五险一金”中的医保,城乡居民医保后面再做针对科普。

缴费会进入个人账户和统筹账户

我们自己交的钱便进入医保个人账户,这部分的钱没有特别限制,看病买药都能用,反正是自己的钱,本质上跟自费没什么区别;

单位/企业交的钱进入医保统筹账户,统筹账户结合了所有参保人的钱,在规定的医疗花费范围内拿出来给参保人报销,也就是我们常说的“公费医疗”跟“医保报销”。

两种医保哪个更划算:

区别于城镇职工医保,城乡居民医保虽然有个人缴费部分,但全部进入统筹账户。说简单点,卡上没有自由支配的钱,除了一些医保规定的药品外,不能拿来买药。

两种医保并不固定,从农村到城市,医保就从城乡居民医保到城镇职工医保,当然如果是跨区域,你也可以保留当地的城乡居民医保,具体实行都看当地政策。

2.

医保缴费

关于医保缴费,我们需要知道:

1、职工医保每个月缴费一次,居民医保(城乡居民与新农合)每年缴费一次;

2、职工医保需要企业和个人共同承担,企业不给职工参加医保是违法行为;

3、职工医保缴纳一定年限(以武汉市为例,男性累计满30年、女性累计满25年,年限不够可以一次性补缴剩余费用),可在退休后享受免缴待遇,但居民医保每年必须缴费才能享受保障;

4、居民医保的缴费,个人部分仅占一小半,国家补贴才占大半。

城镇职工医保

用人单位按上年度本单位职工(含退休职工)工资总额的8%缴纳;在职职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳,从办理退休手续的次月起,退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。退休人员占所在单位职工比例超过市规定标准的则按市里有关规定执行。(真实缴费比例请详见各地政策)

比如工资8000元,每年的医保费用=个人缴费+企业缴费=8000×2%×12+8000×8%×12=9600元

城乡居民医保

城乡居民医保和新农合统一了个人缴费标准,缴费基数随国家政策而变动。以武汉市为例,2020年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准,每人每年250元。

按照《武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法》,武汉市城乡居民个人缴费标准为上上年度(n-2年,n为享受待遇年度)武汉市城乡居民人均可支配收入的0.57%,个人缴费低于国家和省规定的标准时,按国家和省规定的标准执行。

统计显示,2018年武汉市城乡居民人均可支配收入为42133元,乘以0.57%四舍五入取整后为240元,低于国家标准250元/人,故武汉市已确定2020年度城乡居民医保个人筹资标准为每人每年250元,以达到国家要求。

3.

医保报销

1)医保报销范围

医保报销主要看医保目录,包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

1、医保药品目录:分甲乙两类。甲类目录里的药可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销;乙类目录药品需要自付一定比例,剩下的再纳入报销范围,然后再按报销比例。

减肥药、解酒药、治疗不孕不育药品不能报销。

2、诊疗项目目录:医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

3、医疗服务设置目录:定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

以下情况医保不予报销:

◼不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;

◼属于其他责任人应承担的责任,如医疗事故、交通事故等;

◼工伤事故、女职工生育;

◼本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的;

◼将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的

◼私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据,冒名领取统筹基金的;

◼因本人原因,不严格遵守医疗保险各项管理制度的;

◼其他不属于医疗保险应承担的责任。

2)医保报销比例

医疗费=医保报销费用+自费费用

医保报销费用=【(甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】×报销比例

费用计算最重要的就是报销比例了,稍微有些复杂:

1、同一级别的定点医疗机构,报销比例是相同的;

2、参保人身份会影响报销比例:一般来说,退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例>居民医保参保人的报销比例;

3、医疗机构的级别会影响报销比例:低级医疗机构报销比例>高级医疗机构的报销比例;

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责任编辑:小楚
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