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武汉医保卡外借能成为保险公司拒绝理赔的理由吗?

来源:楚汉网  作者:小楚  发布时间:2021-05-10 16:18
摘要:很多人喜欢把医保卡借给亲戚朋友到药店买药,医保卡外借的行为更是屡禁不止。那么,在商业健康险发生理赔的时候,保险公司到底能不能以被保险人将医保卡外借给他人为由拒绝理赔呢? 其实关于医保卡外借保险公司要不要拒赔的争论主要有两点:投保时未如实告知医保卡外借

很多人喜欢把医保卡借给亲戚朋友到药店买药,医保卡外借的行为更是屡禁不止。那么,在商业健康险发生理赔的时候,保险公司到底能不能以被保险人将医保卡外借给他人为由拒绝理赔呢?

武汉医保卡外借能成为保险公司拒绝理赔的理由吗?

其实关于医保卡外借保险公司要不要拒赔的争论主要有两点:“投保时未如实告知医保卡外借的真实情况,保险公司应该拒绝理赔。”以及“医保卡外借给他人属于违法行为,保险公司应该拒绝理赔。”

真实情况真实如此吗?我们就这两点争论来讨论一下。

一、投保时未如实告知医保卡外借的真实情况能拒赔吗?

其实,“未如实告知”的情况有两种。一种是主动未如实告知,另一种是被动未如实告知。对于这两种情况,梧桐君截取了某一款医疗险投保须知中关于如实告知的部分,我们一起来探讨一下。

通过上图我们可以看出,投保人具有如实告知的义务。但是如果保险公司未主动提出相关询问,投保人不存在故意隐瞒的情况下,发生理赔时,保险公司不应该以此为由拒绝理赔。像一些投保人在投保时不了解相关条款,保险公司业务员也没有进行有关情况的问询,这种情况通常是存在的。

如果投保人在投保时如实告知了医保卡外借的情况,并出具了证明,证明自己不存在相关疾病。理赔时,保险公司同样不能以医保卡外借为由拒绝理赔。因为投保人不存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务。

二、医保卡外借违法,保险公司能拒赔吗?

首先,必须要明确的一点是,医保卡外借给他人是违法的。外借医保卡是骗取社保统筹资金的一种行径,是国家明令禁止的。不过,现在国家发布了新规定,允许医保卡家庭共济,只需要将医保卡绑定家人的账户就可以给家人使用了(外借和共济是两种概念)。那么,保险公司到底能不能以医保卡外借违法为由拒绝理赔呢?

其实医保卡外借违法和保险理赔是两码事,根本搭不上边。

我们来看一个真实案例

2009年9月14日,郭某的父亲因心脏病在北京住院治疗。

2010年1月至2012年2月,郭某用自己的医保卡在医院开具了心脏病药物。

2013年12月4日,郭某体检,没有发现心脏类疾病。

2014年3月13日,郭某的妻子为郭某投保了新华人寿福如东海A款终身寿险,附加重疾保额30万,同时提交了郭某的体检报告。

2014年12月16日,郭某再次体检,未发现心脏类疾病。

2015年7月28日,郭某进行了“冠状动脉搭桥术”。

2015年8月26日,郭某申请理赔。

2017年9月26日,新华人寿以郭某故意不如实告知有心脏病为由拒赔。郭某向法院起诉。

2017年12月6日,一审判决新华人寿赔付郭某保险金。

2018年2月1日,新华人寿再次上诉。

2018年5月25日,二审法院驳回上诉,维持原判。

二审法院认为:虽然医保卡外借的行为违反了行政规定,但是保险理赔应该以被保险人的身体健康状况为基准而不是以医保卡外借为由拒赔。

为了避免更多的纠纷,大家还是不要将医保卡外借给其他人了。

今天就和大家分享到这啦!


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责任编辑:小楚
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